1 引言
药品流通秩序混乱是造成“看病难、看病贵”现象的重要原因之一，而药品流通涉及医药生产商、批发商、第三方物流、医院(医疗机构)、零售商及消费者等众多不同利益主体。要解决药品流通秩序存在的混乱状况，必须对药品供应链进行有效管理。供应链管理是用于有效集成供应商、制造商、仓库与商店的一系列方法、理念、实用工具和决策支持系统。药品供应链具有一定的特殊性，它涉及多个利益密切相关的不同群体，各个利益相关者之间的利益难以调和成为药品供应链管理亟待解决的问题。
2 药品供应链现状分析
自改革开放以来，我国开始改变计划经济时期根据行政区域的省级、市级、县级三级分销制，引入现代药品流通理念，药品流通产业取得巨大的发展。引导一批药品生产经营企业如国药集团等完善药品流通各个环节；培育出九州通医药物流公司等专业第三方医药物流企业。尤其近几年，积极深化医药卫生体制改革，加强药品流通管理，取得了显著的成绩。从总体上看，我国药品流通供应链主要存在三种模式：“药品生产企业→一级批发商→二级、三级或多级批发商→医院或零售商→消费者”、“药品生产企业→一级批发商→医院或零售商→消费者”、“药品生产企业→医院或零售商→消费者”。在其中的一个或多个环节，依据上下游节点的协议，存在第三方物流企业承担药品在不同节点企业之间的运输、仓储等业务，构成了我国药品流通供应链的复杂现状。
3 不同供应链模式下利益相关者分析
3.1 药品供应链模式1分析
该模式是药品供应链中最为复杂的一种，也是长期以来采用最多的一种，如图1所示。在该模式中，三级及更多级批发商上游与二级批发商相连，二级批发商与一级批发商相连，帮助上一级批发商负责本区域的药品配送，减轻上游批发商的网点布局成本，通过承接相关配送等业务获取利润。三级或其下游批发商下连接零售商和医院，同时负责本区域医院和零售商的药品销售业务，减缓上游批发商的销售压力，主要是通过赚取差价获得利润。对于各级批发商和零售商或医院之间的物流业务，批发商会选择自营或外包两种模式，为区域内第三方物流商提供一定利润空间。但是，过多的流通环节严重加剧了供应链中的信息不对称和各个流通主体的信息不完全的程度，各个主体从自身利益出发，层层加价，导致药价居高不下，成为造成“看病难、看病贵”的重要原因。
图1 药品供应链模式1示意图
在该模式中，处在中间环节的多级医药批发商担负着确保库存、整合运输、传达和集中信息的重任，以将松散独立的医药生产商、零售商变为一体的药品产销联盟，完成从生产商到零售商的物流控制以及从零售商到生产商的信息控制，实现渠道整合。但是，药品批发商的存在增加了药品流通环节，药品经过二级、三级甚至更多级批发商才能到达零售商或医院，加剧了流通渠道的复杂性，且改变了供应链上各主体的利益诉求。
各级药品批发商在药品供应链中上连生产商，下连医院和零售商，主要负责根据零售企业和医疗机构的需求向药品生产企业订货，保证零售终端药品的供应，使供应链中的药品生产能与药品的需求衔接起来。药品批发企业从自身利益出发，一方面争取从药品生产企业获得较低的批发价格，另一方面尽量提高对药品零售企业的售出价格，以便尽可能获得最大的中间差价；为了增加自身业务量，可能会销售药品生产企业竞争对手的产品，乱冲价乱串货，扰乱药品市场秩序；同时，从自身利益出发，不及时支付药品生产企业货款，赊销频繁。呆账、坏账、欠债不还以及冲串货问题和药品质量安全问题，严重的影响药品流通渠道的渠道关系改善，也不利于形成产销联盟。
药品批发商希望由自己直接将药品送到零售门店，这样不仅可以赚取配送利润，而且可以及时掌握门店的药品销售情况，及时配送以达到销售最大化。药品生产商、批发商和零售商依据对供应链的控制能力，选择由不同主体负责不同流通环节的药品运输和配送业务，或是将其外包给第三方物流企业。第三方物流企业通过参与药品流通的一个或多个环节，与多个不同利益主体打交道，通过提供服务赚取药品差价中的一部分。
3.2 药品供应链模式2分析
在药品流通中，只通过一级批发商实现药品流通过程，如图2所示。与模式1相比，该模式供应链实现一定程度的精简。一级批发商直接与上游药品生产企业联系，把来自于供应链下游的需求汇总给药品生产商，实现生产商的药品销售；由于一级批发商销售渠道和能力的增强，加强其对药品生产企业的竞价能力，能够在信息不对称的前提下，依靠自身在供应链中不断增强的控制力获取较高的利润；一级批发商的存在同样会加剧供应链中的信息沟通障碍，信息不对称现象仍然存在。
药品批发商代替生产商直接对各零售商和医院进行营销活动，利用强大的专业销售能力，对处于药品批发企业下游的医院和零售商展开营销活动，增加药品生产企业的销售量，从中获取利润，实现双赢。但与模式1相比，一级批发商会发挥其独占优势，增加对零售商的控制能力，压缩了零售商的盈利空间；且往往对医院采取不正当营销手段，扰乱市场秩序。
药品生产商与医院或零售店没有直接业务往来，药品生产商只是直接与下游的药品批发商相连接，它们有各自的利益和目标，不可避免地存在利益冲突的一面。药品生产商为追求自身利益最大化，提高对批发商的药品批发价格，压缩批发商的利润空间，固守自身供应链上游的优势，缺乏合作双赢的理念，不能与各批发商形成良好的战略合作关系，存在对批发商发货不及时等问题，引起批发商不满。但是，药品批发商是药品推向市场的唯一途径，药品生产商选择批发商的初衷是希望批发商能够帮助药品生产商更好更快地将产品销售到终端市场，提高整个产品供应链的效率，因而它又不得不与药品批发商建立不同层次的合作关系。二者在供应链中维系一种既竞争又共生的关系。
图2 药品供应链模式2示意图
3.3 药品供应链模式3分析
该模式涉及的利益相关者较少，药品流通渠道最为简单，如图3所示。与模式1和模式2相比，该供应链体系运作效率高。药品由生产商直接或经第三方物流商到达零售商或医院，最后到达消费者手中。一方面，药品生产商与医院或零售商之间为增加各自利润而不断地进行讨价还价，药品生产商拥有对药品生产相关成本的完全信息，能够获取定价优势；药品零售商和医院只掌握药品生产成本的不完全信息，信息不完全削弱其与生产商的竞价能力；另一方面，药品生产商为利用零售商和医院的强大销售能力，保证药品销售渠道畅通，会让渡一部分利润给医院和零售商，尤其是对医院的营销，由于医院占有绝大多数销售额，且拥有充分的选择权和供应链垄断优势，因而药品生产商为取得医院的药品销售业务，会采取行贿及回扣等不正当竞争手段，扰乱医药市场秩序。
图3 药品供应链模式3示意图
物流是连接生产和消费的中间环节，也是药品供应链中重要的一段，有些药品生产或经营企业为降低物流成本、加快资金周转而将药品物流环节外包给第三方物流企业。第三方物流企业通过为药品生产、批发零售企业提供服务取得收入，进而获取利润，则第三方物流企业会加强针对药品生产和经营企业开展的营销活动，通过提供更低的价格和更优的服务，打败竞争对手，取得药品物流业务。但是，很多医药企业对物流层面的战略管理缺乏足够重视，对实施物流业务外包所带来的“隐性”物流成本降低缺乏足够的认识。药品生产商希望由自己直接将药品送到零售门店，不仅可以赚取配送利润，而且可以及时掌握门店的药品销售情况，及时配送以达到销售最大化。药品零售企业想由自己配送，一方面可以降低进货价格，另一方面可以充分利用企业内的物流设施，同时还可以防止供货商与门店直接联系可能产生的市场不规范行为。近年来，我国药品销售呈现多品种、小批量的特点，市场竞争不断加剧，销售终端不局限于大中城市的医药商业单位，而需要不断延伸到中小城市的医院、药店、诊所等直接用户，药品配送难度不断加大同，这为第三方医药物流的发展提供了良好的机遇。
药品零售企业位于药品批发销售企业的下游，是直接面对最终消费者的药品流通环节，处于药品流通环节的终端部分。零售企业为了争取较大的利润空间，会一再向供应商压低药品价格，甚至把供应商的让利作为自己的主要利润来源；同时，面对激烈的市场竞争，为了争取更多消费者，在竞争中获胜，往往只是通过打价格战来获得短期利润，然而药品是一种需求弹性很小的商品，其需求量不会随着价格的降低而有显著的提高，导致药品零售企业利润空间减少同。
医院作为消费者的全权代表，选择的药品基本上就是患者必须接受的药品。医院可以“货比三家”，选择对自身利益最大的药品进货。由于药品的高度专业性，药品尤其是处方药必须在医生或药师的指导下方能使用，药品的选择权在于医生。
因此，医生对消费者用药的处方权形成对消费者用药的垄断优势。在这个过程中，医生容易受利益驱动多开药品以获得额外的利润。医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，加之医患关系中的信息不对称，使患者丧失一般商品消费者所享有的自由选择权，医院(医生)在药品销售过程中处于绝对支配地位网。医院(医生)从自身利益出发，在提供药事服务的过程中，存在指导患者使用对医院(医生)利益最大的药品，而并非都是治疗效果最好的药品，一定程度上造成对消费者权益的侵害。虽然零售药店的药品通常要比医院便宜，但大多数疾病的治疗需要在医生的指导下进行，并且医院对处方外流存在一定的限制，消费者只能在医院购买药品，一定程度上剥夺了消费者在市场经济中的自由选择权。
4 药品供应链不同模式存在的共性问题分析
4.1 供应链层次多，导致药价虚高
过多的交易环节和复杂的交易渠道使交易信息不对称、不透明、流动无序，必然导致流通过程中效益的损失，直接表现为流通环节在药品价格构成中所占比重高达65％，其中批发环节占50％。批发环节成本过高，导致销售成本增加，致使药品趋向虚高定价。目前我国药品流通在现代物流大发展的基础上，开始运用定点招标配送、产业园区建设等现代化物流管理思想，使供应链环节数量缩减为2—3个，有些药品采用如模式3所示的直接由厂家供货医院的供应模式，大大节约了流通成本，也减少了流通中药品的损耗。但是，大部分药品流通仍然采用的是模式1的运营方式，流通环节存在冗余现象，药品流通环节和交易层次多、渠道复杂、信息不透明。一方面，医药企业不是十分重视供应链管理，药品生产商和运营商之间难以形成长期合作的战略伙伴关系，缺乏以信任和双赢为基础的价值链，在质量、成本、交货时间等方面难以形成可迅速满足顾客需求的物流和信息流，这些状况导致药品流通成本居高不下。另一方面，存在大量规模小且布局不合理的药品批发商，药品批发商以药品批发为主，逐层转批，以获得药品价格的利差，但流通功能效率低、成本高，增加不必要的药品成本，抬高了药品价格。
4.2 供应链信息不对称、不完全，各主体利益博弈导致供应链竞争强度不均衡
目前我国很多医药企业和第三方物流企业的信息化尚处于起步阶段，企业间缺乏相互联结和共享。尽管许多药品生产商、批发商、零售商、医院等都配备了电子计算机并引入了相关信息管理系统，但由于没有形成统一网络，依然难以改变信息分散的状态：药品生产商和批发商之间、各级批发商之间、批发商和零售商之间、医院和供货商(药品生产企业、药品批发企业)之间信息传递的规律性差，供应链各节点之间信息不对称现象严重，各主体只掌握部分不完全信息，缺乏共享。发达国家通过长期持续的建设，目前基于因特网的信息技术的物流信息网络已经比较完善，医药供应商、批发商、零售商、医院能通过网络实现信息共享，数据能快速、准确地传递，因此库存管理、装卸搬运、采购、订货、配送、订单处理等环节的效率非常高。我国由于供应链上的信息不对称、不完全，各节点从自身利益出发，利用自身信息优势进行利益博弈，导致供应链竞争强度不均衡，医药产业链上游过度竞争，产业附加值不适当地集中到医院零售环节。这种竞争强度失衡的状况导致一些降低药价的政策难以发挥应有的效力，医院往往迫使厂家对(国家规定的)药品零售价的降低进行补偿，导致上游制造业雪上加霜。供应链竞争强度的不均衡，致使整个供应链上利润分配不均衡，增加供应链风险，降低了整个医药供应链的运作效率。
4.3 医药物流秩序混乱，影响药品质量
药品市场的无序状态催生了众多非法的医药交易主体，增多了流通环节，加大了流通成本，各种商业贿赂和药品回扣泛滥，加剧了医药流通秩序混乱。药品供应链各主体之间缺乏合作意识，供应链链条彼此脱节，很多医院企业尚未采取先进物流手段，主要依靠人力完成药品的流通，使得药品市场流通秩序混乱，物流资源严重浪费，建设和经营成本较高。医药流通企业“多、小、散、乱”导致流通渠道复杂，如大多数医药流通企业规模小、信息技术落后、专业化程度低，普遍缺乏供应链管理思想，物流运营方法和手段落后，仓储和运输条件差，难以满足专业性医药物流的需求。同时，我国药品流通领域还存在医药不分业的问题，消费者对药品的购买缺乏自主选择权，以药养医导致药品滥用，造成药品资源浪费，也难以为药品生产和流通业提供真实的需求信息，导致大量低水平的重复建设，加剧药品流通秩序的混乱现状。医药物流的混乱和无序现状，供应链各主体之间难以实现有效衔接和整合，难以实现对整个流通环节的药品质量监测，使处于流通环节的药品质量难以得到有效保障。
4.4 药品流通溯源困难，药品安全难以保证
药品是一种特殊商品，药品的生产和流通必须保证其安全性，打击假冒伪劣药品是长期的任务。药品一旦出现安全问题，会给广大消费者带来生命健康威胁，会给药品生产运营企业带来昂贵的质量成本，甚至是毁灭性打击。药品的安全可以通过检验验证，但不可能检验所有的药品，检验项目也不可能无限的扩大，显然药品安全性检验存在一定的局限性，光靠检验无法完全保证药品的安全。因此，实现药品供应链溯源，依托先进信息技术，对从药材的栽培、生产加工、成品流通到最终抵达消费者的整个流通过程实现实时监控，保证药品安全。
目前我国药品流通还难以实现溯源，难以保证药品的层层安全。一方面，药品供应链层次多、渠道复杂，药品监管空白点诸多，给假冒伪劣药品提供可乘之机，还增加整合各主体以实现药品溯源的难度；另一方面，虽然一些药品生产、经营和第三方物流企业采用了药品批号管理、条形码、信息系统和RFID等技术，但这些现代医药物流信息技术的投入和使用缺乏有效整合，供应链各节点之间难以实现信息的交流和共享，而药品溯源对供应链信息一体化要求高，需要以先进的信息技术和高度的供应链信息一体化为基础。
4.5 医患矛盾突出，药事服务质量亟待提升
目前我国由于药品供应链不合理所引发的医药矛盾较为突出。一方面，供应链环节多，药品销售渠道复杂，各节点在药品价格上层层加码，流通成本高、效率低，导致药价虚高，加重患者医疗负担。另一方面，医院处于药品营销渠道的绝对强势地位，处于近乎垄断地位，我国80％以上的药品由医院销售，约20％由药店销售。医院(医生)从自身利益出发，利用相对于患者的信息不对称优势，开大处方，不合理用药，以便获得一定的收益，缺少提升药事服务质量的意识，影响医德形象，加剧了医患矛盾。
5 药品供应链管理创新
5.1 缩短供应链层次，推进供应链扁平化变革
药品供应链层次和节点多是造成目前药价虚高的主要原因之一。缩减医药供应链上不必要的流通环节，控制流通成本，推进药品供应链扁平变革。所谓药品供应链扁平化，是指供应链的层级和节点要尽可能少，药品生产企业与消费者的距离应该尽可能靠近。通过扁平化变革，一方面能够缩短流通环节，控制流通成本，缓解药价虚高现象；另一方面能够减少信息沟通环节，提高信息交换和共享的速度，减缓供应链中的信息不完全和不对称现象；此外，供应链扁平化使药品生产企业能与消费者进行更直接、更快捷的信息沟通，缓解供应链中存在的“牛鞭效应”，满足消费者需求。
5.2 构建医药电子商务平台，增强流通信息可视化
构建医药电子商务平台，对于解决药品供应链由于信息不对称、不完整造成的竞争强度不均衡问题具有重要意义。当前企业问信息交流方式是传统的链式交流，即信息在供应链中是逐级传递的，从最终消费者到原材料供应商逐级传递，这种信息交流模式会导致信息滞后和信息扭曲。因此，促使现有的信息交流方式由链式向网络式转变，使信息能够被供应链内所有企业所共享，使得供应链上的各节点都能够及时得到所需要的信息，可以大大提高获得信息的准确性和时效性。通过医药电子商务平台的构建，整合药品供应链的上下游资源，变现有的链式交流方式为网络式信息交流方式，实现信息的实时共享。药品生产商、批发商和第三方物流商可以通过电子商务平台进行网上信息交流，通过先进的信息技术来完成物流全过程的协调、控制和管理，实现整个流通过程的信息实时共享和快捷处理，能够把商流、信息流、资金流整合为一体，成为整个医药行业的交易和信息中心。另一方面，电子商务平台能为医药商业企业及时反馈市场动态，正确和充足的信息为决策科学化奠定了基础。
5.3 发展专业第三方物流，提升医药物流服务质量
医药物流建设是企业提高竞争力，降费增效，扩大物流配送功能，推动医药流通代理配送制、零售连锁制，争取更多上下游客户，实现整个供应链协调管理的需要。缺乏专业的第三方医药物流公司是造成药品流通秩序混乱的一个重要原因。我国专业第三方医药物流才刚刚起步，虽然培育了九州通医药物流等专业第三方医药物流企业，但仍难以满足当前药品流通的需要，医药物流质量有待提升。一方面，政府要通过各种优惠政策推动和扶持专业第三方医药物流的发展；另一方面，第三方医药物流公司要满足药品的特殊要求，能够按照GSP标准进行药品质量验收、贮存、养护、配送和全程信息管理，充分利用先进物流技术，增强提供与医药行业特殊要求相符的专业化物流服务的能力。供应链上各药品经营企业要打破“大而全”的传统理念，充分利用第三方医药物流公司提供的专业化物流服务，缩短药品在途时间，减少药品流通过程中的费用和损失，减少自营物流的风险和成本。
5.4 采用先进信息技术，实现药品溯源
运用先进信息技术实现药品溯源是打击假冒伪劣药品、保证药品安全和质量的有效手段。供应链上的企业通过药品溯源系统，能够及时获取药品从原材料到销售终端的在供应链流转过程中的全部数据，对药品的整个流通过程实现实时监测，以达到对药品安全和质量的有效监管。同时，通过对药品从生产、销售甚至回收的整个过程信息的采集、加工和处理，反馈给供应链的企业管理决策层，支持经营战略的决策，快速应对市场变化，使企业在竞争中处于有利地位。药品溯源系统的构建，一方面政府应大力支持，发挥政府监管和政策导向作用，并给予一定的资金支持，引导药品供应链上各企业相互配合，解决信息沟通障碍，实现整合。另一方面供应链各企业也要对药品溯源系统予以重视，充分认识其经济和社会价值，抓住契机，提升企业竞争力。
5.5 实施医药分离，提升药事服务质量
导致我国目前药事服务质量差、医患矛盾严重的一个重要原因是医院的利益直接与药品销售相联系，促使医院(医生)依托供应链中的信息不对称、利用自身相对于患者的信息优势，开大处方，不合理用药。提升药事服务质量、缓解医患矛盾，必须割断医院与药品之间的利益链，实施医药分离。实施医药分离能够降低药品流通过程中的交易成本和费用，降低药品价格，从而达到降低整个社会医疗总支出的目的。一方面，政府应加大财政投入，规范财政补偿范围和方式，建立完善的价格调查、监测体系。另一方面，医药分离可以采用多种形式，分为行政手段和市场手段，可以借鉴国外的成功经验，立足于国情，探索多种有效方式逐步改革以药补医机制，创新工作思路和方法，开创适合国情的新模式。
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